Non 6 ma 4 le dosi iniettate per errore alla 23enne di Massa, che non denuncia l'ospedale

di Antonella Alba 11 maggio 2021Valeria sta bene, ma sono 4 e non 6 le dosi iniettate per errore alla 23enne di Massa Carrara in una sola volta. É quanto comunica la Asl Toscana Nord Ovest a seguito di un meticoloso audit interno.

In un'intervista al Corriere della sera di oggi Valeria si dice "spaventata e preoccupata" ma che non ha nessuna intenzione di denunciare l'infermiera per l'infausto errore e anzi che la perdona.

Tirocinante di psicologia clinica in procinto di frequentare uno stage, si era recata all'ospedale civile Noa di Massa la mattina di domenica 9 maggio per sottoporsi a una dose di vaccino Pfizer. Dopo aver ricevuto la puntura intramuscolo "si è accorta subito che qualcosa non andava" , "l'infermiera è corsa a chiamare il medico responsabile e le hanno comunicato subito di aver fatto un errore". Lei è sbiancata, poi è stata tenuta in osservazione 24 ore nella struttura. Tutto regolare solo qualche lieve reazione al vaccino, "stanchezza, brividi".

Oggi dopo aver analizzato il flacone utilizzato per la vaccinazione è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 ml) nella fiala che contiene all’origine 0,45 ml di siero. Dall'audit interno all'ospedale fanno sapere che il dosaggio iniettato per errore è di circa 0,30 ml corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech. Un dato non da poco, secondo la Asl perché "la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari".

Questo non tranquillizza Valeria e sua madre avvocato, che per ora non hanno intenzione di denunciare l'ospedale, mostrando davvero tanta generosità e comprensione per l'errore umano. In fondo lei, tirocinante psicologa, sarebbe portata all'ascolto più di chiunque altro. E tuttavia chiarisce "tolleranza che vale per l'infermiera ma non per la struttura che non può mai permettersi certe disavventure" e che se semmai dovessero insorgere problemi "qualcuno dovrà risponderne in sede civile".

L’errore spiegato dall'audit, che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera, 30 anni, che sempre al Corriere ha detto "ho preso il flacone e ho riempito la siringa, convinta che la soluzione fosse già stata diluita", quindi non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale. 

Si è trattato dice la Asl, di uno "scivolone cognitivo" nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.

L'Azienda sta lavorando per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.  

Valeria ora è solo stanca,"le fa male tutto il braccio, ha mal di testa e ovviamente ha paura" ma sta bene ed è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi. "I medici non sanno che conseguenze ci potranno essere, la dose troppo alta potrebbe anche annullare ogni effetto" ma lei resta positiva "Sono pro vaccino" dice "e se necessario lo farò di nuovo".