Toscana, nuovo errore di somministrazione: 4 dosi di Pfizer invece di 1

18 maggio 2021Un caso di sovradosaggio di vaccino Pfizer, con quattro dosi somministrate invece di una - si è verificato ieri all'hub vaccinale di Livorno al Modigliani Forum. A ricevere il sovradosaggio, come spiegano dalla Asl, una donna sessantenne che sarebbe in buone condizioni di salute.

"La donna ha ricevuto 0,30 ml di vaccino Pfizer interamente, senza essere diluito. Una quantità pari a 4 dosi di vaccino", ha spiegato Cinzia  Porrà, responsabile della Zona-Distretto livornese. "La signora - ha spiegato  - è  stata subito presa in carico dalla struttura e dal referente medico e infermieristico, è stata tenuta in osservazione per un'ora e non ha  avuto particolari malori. Ma tanto spavento, che ha determinato un pochino di ansia. Abbiamo suggerito alla signora di fare degli  accertamenti, se lo ritenesse opportuno, e di stare in osservazione e l'abbiamo fatta ricoverare comunque in pronto soccorso, dove è stata per il pomeriggio e nella notte. Attualmente si trova lì, in attesa dei risultati di alcuni accertamenti che sono stati fatti. Comunque sta bene". 

Sarà avviata un'indagine interna per ricostruire i fatti. "Al momento quello che possiamo dire è che il vaccino non è stato diluito con la soluzione fisiologica. Le cause che hanno portato a questo evento sono ancora in corso di verifica", ha detto ancora la direttrice della Zona livornese. Quello che ha subito chiarito è che "chi somministra" il vaccino "è la stessa persona che diluisce". Sull'episodio di sovradosaggio, ha ribadito, "abbiamo già attivato un  Audit interno, che sta proseguendo. Ora faremo tutti i passaggi  necessari per ricostruire esattamente i fatti che possono aver portato a questo tipo di evento". Dell'avvenuto sovradosaggio "ce ne siamo accorti subito, immediatamente dopo la somministrazione. Anche i nostri operatori si sono molto spaventati. E i signori sono stati comprensivi, a parte un primo momento in cui erano un po' sconvolti hanno capito che purtroppo la cosa può succedere su grossi numeri. E' chiaro che l'obiettivo nostro e dell'audit in corso è di tendere il più possibile a zero. Il rischio dobbiamo cercare di azzerarlo. Prenderemo questo evento per introdurre ulteriori elementi di sicurezza".

"Alla donna che ha ricevuto più dosi", ha proseguito Porrà durante la conferenza stampa convocata dall'Azienda Usl Toscana nord ovest, "è stato spiegato che quanto accaduto non ha dato in altri casi che sono successi delle particolari manifestazioni. Non ci sono state particolari reazioni avverse alla somministrazione di un sovradosaggio. Al momento non ci sono altri elementi da poter aggiungere, se non che la signora non sta denunciando reazioni particolari al momento. Abbiamo un contatto diretto con lei e con la  famiglia. Abbiamo telefonato più volte, anche stamattina, e siamo in  contatto con il pronto soccorso. La signora sta bene al momento e ha  giustamente un po' di apprensione, come è normale".       

"La paura - ha raccontato Porrà - ce la siamo presa anche noi". Ora  "continueremo a monitorare la signora. Anche perché la scheda tecnica  non esclude la possibilità di effettuare la seconda dose e in  prossimità dei tempi previsti" per il richiamo, "faremo ulteriori accertamenti e una verifica anticorpale per vedere i parametri che ha  sviluppato. Faremo tutto quello che è possibile e necessario". Quanto alle reazioni avverse "queste sono molto soggettive - ha precisato l'esperta - Ma 24 ore credo siano già un buon intervallo di tempo. Non si può escludere niente, ma neanche pensare che necessariamente ci siano".

Il precedente
Un caso analogo si è verificato sempre in Toscana, a Massa, il 9 maggio: allora era stata una 23enne a ricevere 4 dosi di Pfizer. Uno "scivolone cognitivo", spiega la Asl, nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.